Peties rotatorių sausgyslių plyšimas

1. Apžvalga

Viena dažniausių peties sąnario ligų, su kuria susiduria chirurgai ortopedai, yra rotatorių sausgyslių plyšimai (RSP). Tyrimai rodo, kad RSP dažniausiai susiję su peties sąnario amžiniais degeneraciniais pakitimais. Jaunesniems negu 40 metų amžiaus žmonėms degeneraciniai RSP diagnozuojama rečiau. Patologija daugiau siejama su sausgyslių pasikartojančiu fiziniu perkrovimu ir mikrotraumavimu (sportas, sunkus fizinis darbas pakeltomis rankomis) negu vien tik su amžiniais pakitimais. Trauminiai rotatorių sausgyslių plyšimai gali būti įvairaus amžiaus žmonėms.

Peties rotatoriai yra raumenys, sausgyslėmis besitvirtinantys prie žastikaulio didžiojo ir mažojo gumburėlių ir gaubiantys peties sąnarį iš trijų pusių (priekinės, viršutinės, užpakalinės). Šie raumenys padeda stabilizuoti ir judinti peties sąnarį. Iš visų keturių peties rotatorių (m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus ir m. teres minor) išskirtinę padėtį užima m. supraspinatus ir jo sausgyslė. Raumuo iš visų pusių yra apribotas kaulinių struktūrų ir stipraus lig. coracoacromiale raiščio, kurie suformuoja siaurą raumens išėjimo tarpą. Todėl patologijos atveju, net ir nedidelė išsikišusi kaulinė atauga gali iš lėto mechaniškai dirginti ar žaloti minėtą sausgyslę, sukeldama podeltinės bursos ir/arba sausgyslės uždegimą ir degeneraciją. Dėl šios priežasties, rotatorių sausgyslių plyšimas, kaip taisyklė, prasideda nuo m. supraspinatus sausgyslės.

2. Plyšimų klasifikacija 

Peties rotatorių sausgyslių plyšimai klasifikuojami pagal jų kilmę (trauminiai, degeneraciniai), pažeidimo gylį, formą ir dydį (plotą). Plyšimai, apimantys ne visą sausgyslės storį, vadinami daliniais plyšimais. Atsižvelgiant į plyšimo vietą jie skirstomi į sąnarinio paviršiaus, podeltinio maišelio paviršiaus ir sausgyslės vidinio sluoksnio (intersticinius) plyšimus.

Plyšimai, apimantys visą sausgyslės storį ir sąnario kapsulę, vadinami viso storio sausgyslės plyšimai. Šiuo atveju peties sąnario ertmė tiesiogiai susisiekia su podeltiniu maišeliu. Viso storio sausgyslės plyšimai pagal formą gali būti pusmėnulio, L, atvirkštinės L, U ir trapecijos formų.

3. Diagnostika

RSP diagnostiką sudaro skundų ir ligos istorijos įvertinimas, klinikinio ir instrumentinių tyrimų rezultatų interpretavimas. Dažniausiai pacientas skundžiasi palaipsniui atsiradusiu skausmu peties lateralinėje (deltinėje) srityje. Skausmą dažnai sukelia fizinis darbas pakeltomis rankomis. RSP būdingas naktinis skausmas, plintantis žasto lateraliniu paviršiumi iki alkūnės sąnario. Ne visiems pacientams skausmo stiprumas vienodas: vieniems skausmas yra nedidelis, paūmėjantis atliekant tam tikrus judesius ir netrukdantis dirbti įprastą darbą pakeltomis rankomis, o kiti pacientai dėl nuolatinio skausmo negali ne tiktai dirbti, bet ir ramiai miegoti naktį. Labai stiprus skausmas ir smarkiai sutrikusi peties sąnario funkcija degeneraciniams RSP nebūdingas.

Apžiūrint pacientą įvertinama peties ir gretimų raumenų būklė (hipotrofija, hipertrofija), galimi uždegimo požymiai (patinimas, paraudimas). Peties sąnario aktyvių judesių amplitudę išmatuojame goniometru arba tiesiog palyginame su priešingos rankos judesiais. Palpuojant įvertinami skausmingi taškai, krepitacija, kaulų deformacijos.

Klinikiniai ankštumo testai (Neer, Hawkins) atliekami norint išsiaiškinti, ar skausmas yra susijęs su subakromialinio tarpo patologija, t. y. popetinio tarpo ankštumu ir/arba RSP. Atliekant testus išprovokuojamas lokalus skausmas žastikaulio didžiojo gumburėlio srityje.

Peties rotatorių funkcija ištiriama įvertinus jų jėgą. Rankiniu būdu gydytojas subjektyviai įvertina paciento peties raumenų jėgą palygindamas ją su priešingos rankos jėga. Tikslesnis jėgos matavimas atliekamas naudojant skaitmeninį arba mechaninį dinamometrus. Išorinės rotacijos jėga atspindi podyglinio ir mažojo apvaliojo raumenų, vidinės rotacijos – pomentinio raumens, o lenkimo jėga – antdyglinio raumens būklę. Raumenų jėgos sumažėjimas būdingas RSP. Vien tiktai klinikinio tyrimo duomenimis ne visada galima diagnozuoti RSP, todėl diferencinei diagnostikai reikalingi instrumentiniai tyrimai.

Įtarus RSP reikalingi instrumentiniai tyrimai šiai patologijai patvirtinti. Pacientui, atvykusiam į konsultaciją dėl peties skausmo, daromos peties sąnario rentgenogramos. Nors rentgenogramose rotatorių sausgyslės nematomos, tačiau šis tyrimas padeda greitai nustatyti kitas peties ligas: peties sąnario artrozę, petinio raktikaulio sąnario artrozę, kalkėjančią tendinozę ir kaulų navikus. Rotatorių sausgyslių plyšimams diagnozuoti dažniausiai atliekami žmogui nekenksmingi instrumentiniai tyrimai, tokie kaip sonoskopija arba MRT. Naudojant kontrastinę KT, MRT ir rentgeno artrografiją taip pat galima diagnozuoti RSP tačiau šios priemonės sudėtingos ir naudojamos labai retai.

4. Chirurginio gydymo galimybės

Operacinis gydymo metodas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į paciento amžių, simptomų trukmę ir sunkumą, bendros paciento sveikatos būklę ir paciento lūkesčius, nepamirštant kiekvieno gydymo metodo trūkumų ir privalumų. Jeigu plyšimas nėra senas, o nuplyšusi sausgyslė ir raumenys geros būklės, – jas galima prisiūti (rekonstruoti). Jeigu sausgyslių plyšimas yra senas, raumenys susitraukę ir degeneravę, tada sausgyslių rekonstrukcijos atlikti nebegalima. Pacientas gydomas konservatyviai arba parenkamos kitokio pobūdžio operacijos (sąnario „išvalymas“, raumenų plastika).

4.1 Indikacijos operaciniam gydymui

Vien tiktai instrumentiniu tyrimu nustatytas sausgyslės plyšimas nėra indikacija operaciniam gydymui. Patologija turi atitikti objektyvaus ištyrimo ir kitus klinikinius duomenis (skausmas, funkcijos sutrikimas, raumenų jėgos sumažėjimas, kasdieninės veiklos sutrikimas).

1) viso storio vienos arba kelių sausgyslių plyšimas iki 60 amžiaus pacientams, 2) bet kokio dydžio trauminis plyšimas, 3) dalinis sausgyslės plyšimas kuomet konservatyvus gydymas buvo neveiksmingas 3-6 mėnesius.

4.2 Kontraindikacijos

Bendros chirurginės kontraindikacijos. Sunki gretutinė somatinė patologija. Nesugebėjimas suprasti savo ligos ir atlikti pooperacinę reabilitaciją. Senas sausgyslių plyšimas, raumenų susitraukimas ir degeneracija, vyresnis paciento amžius (>70 metų) ir peties sąnario artrozė.

4.3 Plyšusios sausgyslės prisiuvimas

Operacijos metu, sausgyslės prisiūnamos į anatominę vietą (anatominė rekonstrukcija) ir atliekama subakromialinio tarpo dekompresija (pašalinama surandėjusi bursa, išlyginama priekinė petinės ataugos dalis, pašalinamas priekinis osteofitas, atlaisvinamas korakoakromialinis raištis). Operaciją galima atlikti miniatviru arba artroskopiniu būdu. Sausgyslės gali būti prisiūnamos naudojant specialius inkarinius arba standartinius siūlus.

5. Pooperacinė reabilitacija

Po operacijos kitą dieną pradedama ankstyva reabilitacija: alkūnės, riešo plaštakos sąnarių mankšta. Galima pradėti ir operuoto peties pasyvių judesių mankšta. Ankstyvos reabilitacijos pratimai tęsiami apie 6 sav. Per šį laikotarpį sausgyslė prigyja prie kaulo. Po 6 savaičių pradedami tempimo pratimai ir aktyvių judesių mankšta. Po 8-10 sav. pradedami peties raumenis stiprinantys pratimai. Pacientas gali pradėti dirbti fizinį darbą arba sportuoti praėjus 3- mėn. po operacijos.

6. Chirurginio gydymo nauda

Operacijos sėkmė priklauso nuo paciento motyvacijos pasveikti, peties sąnario priešoperacinės būklės, peties sąnario reabilitacijos ir chirurgo patirties. Atlikus nuplyšusios sausgyslės prisiuvimo operaciją išnyksta skausmas, pagerėja peties sąnario funkcija, sumažėja sąnario artrozės ir raumenų riebalinės degeneracijos rizika, pagerėja paciento gyvenimo kokybė. Didžioji dauguma pacientų visiškai pasveiksta, todėl vėl galima ramiai miegoti ir dirbti kasdienius darbus.

7. Rizika

Galimos šios operacinio gydymo komplikacijos: infekcija, skausmas, sąnario kontraktūra, pakartotinas sausgyslės plyšimas, pakartotinos operacijos, nervų ir/arba kraujagyslių pažeidimas ir anestezijos komplikacijos. Patyrusi specialistų komanda naudoja visas priemones, kad sumažintų galimų komplikacijų skaičių iki minimalaus. Nors komplikacijos pasitaiko labai retai, tačiau visiškai išvengti jų nepavyksta.

8. Pasekmės neoperuojant

Nerekonstravus plyšusios sausgyslės, plyšimas gali didėti ir plisti, pažeidžiamos greta esančių rotatorių (podyglinio arba pomentinio raumens) sausgyslės. Sutrinka sąnario stabilumas, vystosi pažeistų raumenų riebalinė degeneracija, dėl kurios raumenys negrįžtamai praranda savo kontraktiliškumą ir elastiškumą. Galutinėms ligos stadijoms būdinga pažeista sąnarinė kremzlė ir kaulinės struktūros - išsivysto sąnario artrozė.