Refliuksas: kaip atpažinti požymius ir efektyviai gydyti?

Po gausesnio ar vėlyvo valgio atsirandantis deginimo pojūtis už krūtinkaulio, rūgštus skonis burnoje ar nemalonus spaudimas atsigulus – tai simptomai, kuriuos bent kartą patiria daugelis suaugusiųjų. Kai kuriems tai pavieniai epizodai, kitiems – pasikartojanti problema, pradedanti trikdyti miegą, darbingumą ar kasdienę savijautą. Dažnas scenarijus – naktinis diskomfortas, kai atsigulus ar naktį pabudus sustiprėja deginimas ir juntamas rūgštus skonis burnoje. Tokiais atvejais dažnai kalbama apie refliuksą.

Rūgščių refliuksas – tai skrandžio turinio pakilimas į stemplę, sukeliantis gleivinės dirginimą. Epidemiologiniai duomenys rodo, kad ši būklė vargina iki 20 proc. Vakarų šalių gyventojų [3]. Nors daugeliu atvejų simptomai būna lengvi ir trumpalaikiai, jų kartojimasis gali rodyti lėtinę ligą, kuriai pravarti gydytojo gastroenterologo konsultacija.

Kas yra rūgščių refliuksas ir kada tai tampa GERL?

Rūgščių refliuksas – tai skrandžio turinio grįžimas į stemplę dėl apatinio stemplės rauko funkcijos sutrikimo. Šis raumeninis vožtuvas paprastai apsaugo stemplę nuo rūgšties poveikio. Kai jo tonusas sumažėja arba atsiranda laikini atsipalaidavimai, rūgštis dirgina gleivinę ir sukelia nemalonius simptomus.

Kai simptomai kartojasi dažnai, trikdo kasdienį gyvenimą arba sukelia gleivinės pažeidimą, nustatoma gastroezofaginio refliukso liga (GERL). Įprastai vertinama, ar simptomai pasireiškia du ar daugiau kartų per savaitę, ar tampa nuolatiniai [1]. Vis dėlto galutinę diagnozę nustato gydytojas, įvertinęs klinikinę situaciją ir, jei reikia, atlikęs papildomus tyrimus.

Ne visais atvejais rėmuo reiškia patologinį rūgštinį refliuksą. Daliai pacientų nustatoma neerozinė gastroezofaginio refliukso liga [2], o kai kuriems – funkcinis rėmuo, kai simptomai juntami, tačiau objektyvių rūgšties pertekliaus požymių nėra. Taip pat pasitaiko nerūgštinis refliuksas, kurį galima patvirtinti atliekant kombinuotą 24 valandų pH ir impedanso stebėseną.

Kodėl atsiranda refliuksas?

Pagrindinė refliukso priežastis – apatinio stemplės rauko silpnumas arba jo veiklos sutrikimas [1]. Prie to gali prisidėti hiatinė (diafragmos) išvarža, antsvoris, nėštumas, padidėjęs spaudimas pilvo ertmėje ar dažnas persivalgymas. Hiatinė išvarža yra viena dažnesnių anatominių priežasčių, nes ji gali keisti stemplės–skrandžio sandūros padėtį ir silpninti „barjerą“ prieš skrandžio turinio kilimą.

Gyvenimo būdo veiksniai taip pat turi reikšmės: rūkymas, alkoholis, gausios vakarienės, riebaus ar aštraus maisto perteklius. Kūno svorio kontrolė yra svarbi, nes antsvoris didina spaudimą pilvo ertmėje ir skatina refliukso epizodus. Dažnai pastebima, kad simptomai ryškėja atsigulus netrukus po valgio, po didelių porcijų ar esant įpročiui valgyti vėlai vakare.

Pacientai kartais mini „nervinį refliuksą“. Stresas gali sustiprinti simptomų pojūtį ir padidinti jautrumą rūgščiai, tačiau pagrindinės refliukso priežastys dažniausiai yra anatominės ir funkcinės. Kitaip tariant, stresas dažniau veikia simptomų intensyvumą, o ne vienas pats sukuria refliukso mechanizmą.

Refliukso simptomai: kaip atpažinti?

Tipiniai refliukso simptomai:

• rėmuo – deginimas už krūtinkaulio;
• rūgštus atpylimas arba kartus skonis burnoje;
• graužimo ar perštėjimo jausmas gerklėje.

Tačiau refliuksas simptomai gali būti ir netipiniai. Iki 30–50 proc. pacientų pasireiškia ekstrastempliniai požymiai [1]:

• lėtinis kosulys (kosulys nuo refliukso);
• užkimimas;
• dažnas krenkštimas;
• „gumulo“ pojūtis gerklėje;
• gleivės gerklėje;
• blogas burnos kvapas;
• dantų emalio erozija;
• krūtinės diskomfortas.

Kai simptomai tęsiasi ilgą laiką, jie gali turėti įtakos ir miego kokybei ar emocinei savijautai. Vertinant nusiskundimus svarbu, ar rėmuo stiprėja po valgio, ar atsiranda naktį, ar dominuoja kosulys ir gerklės simptomai. Krūtinės skausmas visuomet vertinamas atsargiai – pirmiausia atmetamos širdies kilmės priežastys [1], nes panašus diskomfortas gali būti susijęs ne tik su virškinamuoju traktu.

Gerklinis (tylusis) refliuksas: kuo jis skiriasi?

Gerklinis refliuksas, dar vadinamas laringofaringiniu refliuksu, pasireiškia tada, kai skrandžio turinys pasiekia ryklę ar gerklas. Rėmens gali nebūti, todėl ši forma kartais vadinama „tyliąja“, o simptomai dažniau siejami su gerkle ar balsu.

Dažniausi požymiai:

• užkimimas;
• sausas kosulys;
• gerklės perštėjimas;
• „gumulo“ pojūtis;
• dažnas atsikrenkštimas.

Simptomai dažnai sustiprėja rytais ar naktį, nes gulint skrandžio turinys lengviau patenka į viršutines sritis. Įvertinant šiuos nusiskundimus svarbu atmesti ir kitas galimas priežastis (pavyzdžiui, viršutinių kvėpavimo takų uždegimus ar alergiją).

Išsamus refliukso ištyrimas

Gydytojo konsultacija gali būtų pravarti, jei refliukso simptomai kartojasi, užsitęsia arba pradeda reikšmingai varginti – ypač kai jie pasireiškia kelis kartus per savaitę, blogina miegą ar trukdo įprastai veiklai.

Jei nėra „raudonų signalų“, dažnai pradedama nuo simptomų įvertinimo ir bandomosios taktikos. Tačiau kai įtariama gastroezofaginio refliukso liga (GERL), simptomai neatslūgsta arba kelia abejonių, gali prireikti tikslesnio ištyrimo.

Papildomi tyrimai atliekami tuomet, kai reikia patikslinti diagnozę arba įvertinti galimas komplikacijas. Gastroskopija dažniausiai skiriama esant „raudoniems signalams“ (pvz., rijimo sutrikimui, kraujavimo požymiams, nepaaiškinamam svorio kritimui), ilgalaikiams simptomams ar įtariant stemplės pažeidimą. Kai diagnozė neaiški, simptomai išlieka nepaisant gydymo arba prieš planuojamą operacinį gydymą, gali būti atliekama 24 valandų pH stebėsena [2]. Jei įtariami stemplės motorikos sutrikimai (pavyzdžiui, dėl rijimo problemų) arba prieš kai kurias procedūras, stemplės funkcijai įvertinti taikoma manometrija.

Šis ištyrimas padeda objektyviai patvirtinti GERL, įvertinti stemplės būklę ir parinkti tinkamiausią gydymo taktiką.

Kaip diagnozuojamas refliuksas?

Dažniausiai refliukso diagnozė pradedama nuo paciento nusiskundimų įvertinimo. Aptariama, kaip pasireiškia rėmuo (deginimas už krūtinkaulio) ir ar būna rūgštaus turinio grįžimas į burną ar rūgštus skonis. Taip pat įvertinama, kaip dažnai simptomai kartojasi, su kuo jie susiję (maistu, kūno padėtimi) ir ar trikdo miegą bei kasdienę savijautą. Dažniausiai skiriamas 4–8 savaičių protonų siurblio inhibitorių kursas [1], kartu koreguojant gyvenimo būdą (pavyzdžiui, vengiant vėlyvų vakarienių, pakeliant galvūgalį miegant, mažinant kūno svorį). Jei simptomai ryškiai sumažėja, tai dažniausiai sustiprina gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) tikimybę ir padeda planuoti tolesnę stebėseną.

Jei simptomai nėra tipiški arba išlieka nepaisant taikytų priemonių, kitas žingsnis – diagnozę patvirtinti objektyviai [1], [2]. Tuomet gydytojas gali pasiūlyti endoskopinį stemplės įvertinimą arba 24 valandų pH stebėseną, kad būtų aišku, ar simptomus iš tiesų sukelia refliuksas [2]. Kai kuriais atvejais papildomai įvertinama ir stemplės funkcija, kad gydymas būtų parinktas kuo tiksliau [1].

Galimos komplikacijos, jei ignoruojama

Negydoma gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu gali sukelti:

• lėtinį ezofagitą;
• stemplės susiaurėjimus;
• Bareto stemplę, kuri nustatoma maždaug 5–15 proc. ilgalaikių GERL pacientų [1].

Ilgalaikių refliukso simptomų nereikėtų ignoruoti – ypač jei jie kartojasi, stiprėja ar ima trikdyti kasdienę savijautą. Negydoma arba blogai kontroliuojama gastroezofaginio refliukso liga gali lemti stemplės gleivinės dirginimą ir uždegiminius pakitimus, o kai kuriais atvejais – ir komplikacijas. Be rėmens, daliai žmonių simptomai pasireiškia ir už stemplės ribų: gali užsitęsti kosulys, atsirasti užkimimas ar dažnas gerklės perštėjimas, o ilgainiui rūgšties poveikis gali prisidėti prie dantų emalio pažeidimo. Vis dėlto daugeliu atvejų, laiku įvertinus būklę ir parinkus tinkamą gydymą, ligos kontrolė yra pasiekiama, o ilgalaikių pasekmių rizika – reikšmingai sumažinama.

Literatūra

[1] Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati RH, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology. 2022.

[2] Yadlapati R, Pandolfino JE, Fox MR, et al. Lyon Consensus 2.0: A modern approach to the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2024.

[3] El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014.